Demande d’adhésion

Au Club privé de Bacchus

Les champs* sont obligatoires.

Nom complet (pas de pseudo)

Prénom

Nom

Âge

Valeur sélectionnée : 18

Adresse (Rue + numéro)

Code Postal

Localité

GSM

E-mail

Je suis client de la cave (Boutique Vin)

Je suis déjà venu en cave pour des events

Comment avez-vous découvert la cave de Bacchus ?

Si "Ami" à la réponse précédente, de qui s'agit-il ?

Commentaire ou message

Désirez-vous intégrer le groupe Facebook (privé) – Le Club de Bacchus

Je ce Désirez-vous

Si oui, quel est votre identifiant facebook (si différent de Nom/Prénom) ?

Je déclare que les éléments fournis dans ce formulaire sont exacts et j'accepte les règles usuelles de confidentialité